1	Angaben zum Antrag	
1.1	 Erst-Antrag	
1.2		Antrag auf Neufassung des Anerkennungsbescheides wegen:	
1.2.1		 Namens- oder Adressänderung 	
1.2.2		 Änderung des Umfangs der Baumusterprüfungen / Prüfmethoden	
1.2.3		 Änderungen des Personals 	
1.3	 Verlängerungsantrag	
2	Angaben zur Prüfstelle	
2.1	Firmenname	     	
2.2	Straße	     	
2.3	PLZ und Ort	     	
2.4	Land	     	
3	Angaben zum Antragsteller	
3.1	Name, Vorname	     	
3.2	E-Mail	     	
3.3	Telefon	     	
	Adressangaben	 wie unter 2.1 bis 2.4	
3.4	Firmenname	     	
3.5	Straße	     	
3.6	PLZ und Ort	     	
3.7	Land	     	
4	Angaben zum Umfang der Prüfstellenanerkennung (Verpackungscodes, Prüfmethoden, max. Bruttomasse)	
4.1	     	
5	Angaben zur Rechnungsstellung	
5.1	USt-Id-Nr.	     	
5.2	Sonstiges	     	
	Adressangaben	 wie unter 2.1 bis 2.4
 wie unter 3.4 bis 3.7	
5.3	Firmenname	     	
5.4	Straße	     	
5.5	PLZ und Ort	     	
5.6	Land	     	
6	Verpflichtungserklärung/ Veröffentlichung/ Datenschutz	
6.1	 Selbstverpflichtungserklärung. Die Prüfstelle verpflichtet sich, geeignete und ausreichend kalibrierte Mess- und Prüfmittel zu verwenden.	
6.2	 Erklärung zur Unabhängigkeit. Die benannten Prüfer unterliegen bei ihrer Prüftätigkeit keinen Weisungen durch die Organisation. 	
6.3	 Die Prüfstelle trägt alle Kosten, die im Rahmen der Anerkennung (und ggf. Auditierung) anfallen (die Abrechnung erfolgt nach GGKostV)	
6.4	 Die Prüfstelle erklärt sich mit der Veröffentlichung und Speicherung ihrer Daten einverstanden, soweit dies in der BAM-GGR 005 vorgesehen und zur Durchführung des Verwaltungsvorgangs erforderlich ist.	
7	Datum, Ort, Unterschrift des Antragstellers	
Hiermit beantragt der in Punkt 3 genannte Antragsteller für das in Punkt 2 genannte Unternehmen die Anerkennung als Prüfstelle entsprechend der Angaben in Punkt 1. 	
     	

Anhang 1 
Angaben zu den Mitarbeitern der Prüfstelle 
Anrede	Name	Vorname	Bemerkung (z.B. Leiter Prüfstelle, Stellvertreter, Prüfer)	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	

(eventuell zusätzliches Blatt verwenden)